Un A380 de Qantas a effectué des dizaines de vols avec un outil coincé dans le moteur

Le Bureau australien de la sécurité des transports (ATSB) qui enquêtait sur un événement de débris d’objets étrangers (FOD) impliquant un Airbus A380 de Qantas, qui a atterri à l’aéroport international de Los Angeles (LAX) le 2 février 2024, a révélé qu’il avait volé pendant près de 300 heures et 34 cycles de vols (17 aller-retours) avec un outil logé dans l’un de ses quatre moteurs. Le rapport a formulé des recommandations à suivre par la compagnie aérienne australienne afin d’éviter de tels événements à l’avenir.

Quelques semaines plus tôt, l’un des 10 Airbus A380-800 de Qantas atterrissait à l’aéroport international de Los Angeles (LAX) à la fin d’un vol en provenance de Sydney (SYD). Les mécaniciens de la compagnie aérienne ont effectué un contrôle de maintenance de l’avion (immatriculé VH-OQI) alors qu’il était au sol à LAX avant son vol de retour vers Sydney qui s’est terminé sans incident. Selon le rapport de l’ATSB, l’avion concerné a ensuite volé pendant 294 heures et effectué 17 vols aller-retour avant son prochain contrôle de maintenance programmé, qui a également été effectué alors que l’avion était au sol à Los Angeles, près d’un mois après son contrôle précédent.

Cependant, lors de l’inspection des quatre moteurs Rolls-Royce de l’avion, un mécanicien aéronautique a découvert un outil de 1,25 m de long coincé contre les aubes directrices de sortie basse pression de l’un des moteurs. Ces aubes sont reliées au ventilateur, visibles en regardant le moteur de face et constituent un élément clé des moteurs à réaction. L’outil est du type utilisé pour faire tourner un compresseur de moteur lors des inspections endoscopiques, où un examen détaillé des composants du moteur est effectué.

Après examen des dossiers de maintenance de l’avion, l’ATSB a conclu que l’outil avait été laissé dans le moteur lors de son contrôle précédent à Los Angeles, quelque 26 jours avant qu’il ne soit finalement découvert. Les enquêteurs ont également découvert que l’outil était passé inaperçu lors d’un contrôle de maintenance plus court effectué sur l’avion à la fin d’une période de maintenance de trois jours en décembre 2023. Il n’avait pas non plus été remarqué par les équipages lors de leurs contrôles d’inspection externes avant chacun des 34 vols.

L’ATSB a indiqué que bien que l’outil se soit avéré « déformé par un flux d’air à haute énergie », aucun dommage n’a été observé sur le moteur lui-même. « L’enquête de l’ATSB a révélé que les mécaniciens de maintenance n’avaient pas remarqué que l’outil avait été laissé dans le carter du compresseur basse pression du moteur lorsqu’ils ont effectué des vérifications pour détecter d’éventuels corps étrangers à la fin de la tâche d’inspection endoscopique », a déclaré Angus Mitchell, commissaire en chef de l’ATSB. « De plus, les ingénieurs de maintenance n’ont pas entamé la procédure de perte d’outil une fois que l’outil a été identifié comme manquant, et l’ingénieur de certification a remis l’avion en service alors que l’outil n’était pas retrouvé. »

L’opérateur a également mené une enquête interne, qui a abouti à une directive de sécurité interne concernant le respect des exigences de contrôle des outils de l’entreprise. « Les débris et les dommages causés par des objets étrangers peuvent constituer une menace importante pour l’exploitation sûre des avions, c’est pourquoi des réglementations, des procédures et des formations sont en place pour limiter le risque de dommages causés par des objets étrangers, en particulier ceux introduits lors de la maintenance », conclut le rapport de l’ATSB.

« Nous prenons cela très au sérieux et bien qu’aucun dommage n’ait été subi par le moteur, il est essentiel que les processus appropriés en cas de perte d’outils soient suivis », a déclaré un porte-parole de Qantas. « Depuis cet événement, nous avons émis une directive de sécurité interne rappelant à nos ingénieurs et aux membres de l’équipe du magasin d’outils de respecter ces processus pour garantir que cela ne se reproduise plus. »

©ATSB