Un rapport du BEA raconte comment une erreur du contrôle aérien à Paris-CDG l’année dernière a failli envoyer sur la même piste un avion de la low cost easyJet prêt à décoller et un de la compagnie aérienne United Airlines se présentant à l’atterrissage. Mais tout s’est bien terminé.
L’incident du 20 septembre 2020 à l’aéroport de Paris-CDG est qualifié de « grave » par le Bureau d’enquêtes et d’analyses pour la sécurité civile (BEA). Ce jour-là vers 5h17 selon son rapport d’enquête publié lundi, les atterrissages étaient effectués sur la piste 09L et les décollages sur la piste 09R (configuration face à l’est du doublet nord). La contrôleuse en position LOC (dans la tour nord) était installée dans une position ne lui donnant « pas de contact visuel direct sur les seuils des pistes 09 », l’écran de la position LOC NW « n’ayant pu être allumé ». Quelques minutes avant l’incident, deux avions avaient atterri sur la piste 09L et « maintenaient position sur la bretelle avant la traversée de la piste 09R » en raison de l’atterrissage d’un Boeing 787-9 de la compagnie Air France sur la piste 09R plus longue après avoir fait état d’un problème technique. Deux avions étaient au point d’attente D5, dont l’Airbus A320 d’easyJet, prêt pour le départ en piste 09R avec 155 personnes à bord.
Au premier contact de l’équipage du Boeing 787 de United Airlines en approche ILS sur la piste 09L (73 personnes à bord du vol en provenance de Newark), la contrôleuse « a commis un lapsus et a autorisé l’équipage à atterrir sur la piste 09R au lieu de la piste 09L », explique le BEA. L’équipage « souhaitant néanmoins lever le doute sur cette autorisation qui impliquait pour lui la réalisation d’une baïonnette », a collationné la clairance d’atterrissage en ajoutant notamment les mots « Understand » et « Sidestep for 9 right » dans l’attente d’une éventuelle correction par la contrôleuse. Mais cette dernière « n’a pas vérifié le collationnement de l’équipage », qui a donc poursuivi l’approche finale par une baïonnette à vue, en pilotage manuel, vers la piste 09R.
La contrôleuse a autorisé l’équipage d’easyJet à s’aligner en piste 09R, mais en vérifiant que l’axe d’approche final de la piste 09R était libre a vu le Dreamliner de United, « qu’il a estimé en finale sur la piste 09L ». L’A320 a débuté le roulage pour l’alignement, mais « avant de tourner pour s’aligner sur l’axe de piste, l’équipage a vérifié une dernière fois l’axe de la finale 09R » – et a vu le 787 qui effectuait une baïonnette pour la piste 09R : celui-ci était à une hauteur de 300 feet et à 1300 mètres du seuil de piste. L’équipage d’easyJet a questionné la contrôleuse sur la présence du Boeing 787 en finale, « et devant l’imminence d’une potentielle collision » a demandé à United Airlines de remettre les gaz.
L’équipage du Dreamliner s’est exécuté, ayant aperçu l’A320 sur la piste ; « dans le même temps, la contrôleuse a confirmé l’instruction de remise de gaz et les alarme RIMCAS se sont déclenchées. Le 787 a survolé l’A320 à une hauteur d’environ 300 ft », conclut le communiqué du BEA, avant de revenir se poser à Roissy sans autre problème.
Le Bureau a rappelé dans son rapport final que c’était le premier jour d’ouverture de la tour nord après deux semaines de fermeture, suite à l’utilisation exclusive du doublet de pistes sud contrôlé depuis la tour sud et la tour centrale. Selon la contrôleuse, le premier facteur contributif de cet événement est « le manque de pratique engendré par la situation sanitaire liée à la pandémie de Covid-19, qui a entraîné une diminution des automatismes nécessaires à son travail ». Le BEA pointe aussi comme élément contributif l’utilisation de l’expression non standard « Understand » par l’équipage du Boeing 787, au détriment de l’expression « Confirm », « qui aurait pu attirer davantage l’attention de la contrôleuse ». La vigilance des deux équipages, en particulier la vérification par celui d’easyJet de l’axe de la finale avant l’alignement et l’identification par celui de United Airlines de l’avion en cours d’alignement sur la piste, « a contribué à éviter une potentielle collision sur piste ».
Nico a commenté :
20 juillet 2021 - 12 h 21 min
Et ça demande des augmentations…
Biglouille a commenté :
20 juillet 2021 - 14 h 07 min
C’est bien, vous ne devez jamais faire d’erreur dans votre boulot… On va vous mettre comme contrôleur dans la tour à CDG et on va voir ce que vous valez…
MrHuitre a commenté :
21 juillet 2021 - 8 h 55 min
On verra si vous dites la même chose quand votre pilote ou chirurgien fera une erreur à son travail par négligence et manque de professionnalisme.
Ici c’est pareil. Entièrement sa faute et conséquences potentiellement graves. Pas de cadeau.
Daniel a commenté :
21 juillet 2021 - 10 h 24 min
Sauf que dans beaucoup de boulots, ce n’est pas la vie de centaines de personne qui est en jeu!
Quand on a autant de responsabilités qu’un contrôleur aérien, le droit à l’erreur n’est pas une option!
Shôgun a commenté :
21 juillet 2021 - 14 h 19 min
Vous plaisantez, j’espère ?
Le droit à l’erreur n’existe pas dans ce métier. Il y a des procédures strictes à appliquer. Si on les applique, tout doit bien se passer. Sinon, il en va de la vie de centaines de personnes.
peter a commenté :
20 juillet 2021 - 16 h 22 min
C’est beau de voir des gens assis dans leurs canapé qui ce permette de juger. Ce sont ces même personnes qui ce pensent parfait, et qui ne font jamais d’erreur.
Shôgun a commenté :
21 juillet 2021 - 14 h 22 min
Je suis assis sur mon fauteuil et je juge, en effet. Je ne reconnais pas aux contrôleurs aériens le droit de tuer des gens par désinvolture ou manquement aux procédures. Pas plus que je ne reconnais le droit aux autorités de régulation de mettre ces personnels en situation de ne pas pouvoir remplir leur mission en respectant la sécurité du trafic aérien.
Clou a commenté :
20 juillet 2021 - 12 h 53 min
Eh oui, CDG avec un seul contrôleur la nuit, c’est juste incroyable.
Tony a commenté :
20 juillet 2021 - 19 h 21 min
Il faut faire un autre job si ça ne convient pas…
atplhkt a commenté :
20 juillet 2021 - 19 h 52 min
@ CLOU
C’est assez surréaliste de poster, comme vous le faites, un commentaire hors sujet et de manifestement ne pas avoir compris (ou de ne pas avoir lu) le rapport du B.E.A (lien figurant dans l’article pourtant).
Mouillebouhe a commenté :
20 juillet 2021 - 17 h 28 min
Bsr c’est sur que dénigrer dans son canapé est facile . Le métier de contrôleur aérien fait parti de la sécurité des vols. Alors combien d’accidents dues au contrôle aérien a cdg ou ory , aucun . Il est vrai par compte que la nuit l’effectif eest faible surtout pour les arrivées des longs courriers comme l’afrique Par exemple mais moi ayant été cdb lc a part des régulations de vitesse prématurément je n’ai jamais eu en problème de contrôle à cdg ou ory . La cufusion vient à mon avis de deux pistes parallèles et d’un problème de communication avec le vol de unitd mais ces problèmes sont courants surtout aux usa . Une fois à lax je me souviens d’une clairance ( cal me 405 on final) en fait 405 c’est le numéro de l’autoroute !!!
Cdlt
MrHuître a commenté :
21 juillet 2021 - 9 h 23 min
Il faudrai reprendre dur service alors et vous verrez que les erreurs sont fréquentes. Pas de crash non car les pilots font leur boulot.
Je comprend pas pour quoi tout le monde veut blâmer le United alors que LA CONTRÔLEUSE a authorisé l’atterrissage sur LA MAUVAISE PISTE qui était en plus active, et n’a PAS ÉCOUTE la confirmation de united qui clairement dit ce qu’il allait faire.
LE COVID n’est pas une excuse.
Sa position dans la tour n’est pas une excuse.
La conclusion du BEA est biaisée
Mouillebouhe a commenté :
20 juillet 2021 - 19 h 12 min
Et en plus le titre de l’article est disproportionné
Louis a commenté :
21 juillet 2021 - 5 h 48 min
Il y a un certain type de métier où l’erreur n’est pas permise. Licenciement !
Greg765 a commenté :
21 juillet 2021 - 11 h 32 min
Non ce n’est pas comme ça que l’on traite ce genre d’événements dans l’aérien. On a ce qu’on appelle une just culture et ça joue une rôle très important en matière de sécurité.
Elle ne serait licenciée que si elle avait fait ça volontairement ou avait fait preuve d’une forte négligence, par exemple en ne suivant pas certaines règles. A priori ce n’est pas le cas ici et comme on dit, l’erreur est humaine.
D’autres auraient pu commettre cette erreur à sa place et c’est pour ça qu’il est important de tirer les leçons de cet événement. Le but n’est pas de blâmer quelqu’un.
Sans culture juste les gens du milieu auraient peur d’écrire des rapports lorsqu’il se passe quelque chose d’anormal et la sécurité des vols se verrait réduite car on n’apprendrait plus de nos erreurs. On cacherait nos erreurs. Ces retours d’expérience sont essentiels pour la sécurité.
Donc peut être que la contrôleuse aura besoin d’un ré-entraînement. Il est probable qu’elle sera / a été débrieffée sur ce qu’il s’est passé. Mais la licencier ferait plus de mal que de bien. D’autant plus que en général les contrôleurs sur ces aéroports (CDG, ORY…) ne sont pas les plus mauvais.
Finalement on voit bien que comme souvent dans l’aérien les incidents / accidents sont liés à une chaîne d’événements et de facteurs qui, si ils ne retirent pas la contrôleuse de ses responsabilités, ont joué un rôle dans ce qu’il s’est passé :
– le problème de l’avion d’AF qui rajoute de la charge de travail pour le contrôleur,
– le manque d’expérience récente liée au Covid qui fait que certains automatismes sont un peu rouillés et que des erreurs peuvent être commises plus facilement,
– la position dans la tour inusuelle qui dégrade la perception de la situation par la contrôleuse,
– la phraséologie non standard de la part de l’équipage en finale qui ne facilite pas la résolution de cette situation
Je n’ai pas encore eu le temps de lire le rapport en entier, mais je serais aussi intéressé de savoir quelle langue l’équipage d’Air France a utilisé lors de ses communications avec l’ATC et si l’équipage d’United était sur la même fréquence à ce moment là. Car il y a aussi cette maladie en France (ce n’est pas le seul pays ceci dit) de vouloir parler français aux contrôleurs ce qui prive les autres équipages d’informations précieuses qui peuvent avoir un impact sur la sécurité (ça a potentiellement pu garder l’équipage d’United dans le flou).
Tout ça ce sont des éléments contributifs. Peut être que si l’un d’être eux avait été différent l’incident n’aurait pas eu lieu.
Biglouille a commenté :
21 juillet 2021 - 11 h 55 min
Réponse bien argumenté, ça fait plaisir !!
Justin Fair a commenté :
22 juillet 2021 - 7 h 26 min
Honnêtement, je ne vois pas en quoi le vol Air France, même s’il a communiqué en français ce qui est probable, a une quelconque responsabilité ( je dis bien “responsabilité” et non “facteur contributif” à l’erreur ou lapsus de la contrôleuse…) dans cet incident. Si vous voulez bien m’expliquer…
Justin Fair a commenté :
22 juillet 2021 - 8 h 08 min
Greg 765:” Car il y a aussi cette maladie en France (ce n’est pas le seul pays ceci dit) de vouloir parler français aux contrôleurs ce qui prive les autres équipages d’informations précieuses qui peuvent avoir un impact sur la sécurité (ça a potentiellement pu garder l’équipage d’United dans le flou).”
Je ne vois pas très bien en quoi le fait que l’équipage d’AF et la contrôleuse communiquent en anglais ( zero nine right) au lieu du français (zéro neuf droite) aurait pu éviter quoi que ce soit… Et cela aurait même pu conforter l’équipage de l’United qui ne comprenait peut-être pas le français…
Greg765 a commenté :
22 juillet 2021 - 14 h 24 min
C’est tout simplement ce que l’on appelle de la situation awareness.
Être capable de comprendre ce qu’il se passe autours. Ça va bien au delà de juste un numéro de piste.
Si vous entendez une langue étrangère que vous ne comprenez pas, c’est tout: vous ne comprenez pas. Donc vous êtes incapable de réfléchir sur ce qu’il se dit.
Si maintenant vous entendez une conversation en anglais alors vous comprenez ce qu’il se passe autours de vous. Par exemple si vous avez un trafic en situation d’urgence sur la fréquence (médicale, technique), vous pouvez anticiper comment ça va impacter votre vol (hold, carburant, vitesse, profil de descente, déroutement…). Vous vous attendez donc à des conséquences car vous savez ce qu’il se passe et comment cela va vous affecter.
Si un avion fait un RTO et le communique en anglais, et que vous êtes en finale, vous vous attendez à devoir remettre les gaz et même si le contrôleur ne vous le demande pas (oubli) vous prenez la décision par vous même. C’est plus sûr.
Si le contrôleur donne une autorisation de décollage a un avion en anglais sur la piste que vous n’avez pas eu le temps de dégager vous pouvez intervenir en demandant à l’autre avion de s’arrêter. Si l’autre avion reçoit sa clairance en français vous pouvez avoir un crash a la Tenerife car vous n’avez pas compris qu’un autre avion était en train de vous foncer dessus.
Si un avion atterrit et perd des pièces sur la piste / a un birdstrike / que la piste doit être fermée pour inspection vous comprenez ce qu’il se passe. Si la communication se fait en français et que le contrôleur vous donne ensuite une piste en cours d’inspection et vous autorise à y atterrir par exemple vous avez la SA pour questionner cette clairance.
Piloter un avion c’est avant tout anticiper. Quels vont être les besoins du contrôleur ? Dans quel environnement j’évolue par rapport aux autres appareils ? Quel est le statut des pistes ? Quelles sont les intentions des différents acteurs ? Si on vous coupe de ces informations alors on vous garde dans le flou. Et le manque de SA en aéronautique ça tue. Le jour où un acteur extérieur fait une erreur (par exemple vous donne une mauvaise piste pour l’atterrissage), hé bien vous n’êtes simplement pas armés pour déceler l’erreur.
Il ne s’agit donc pas juste de dire « 09 right » ou « 09 left » mais bien d’avoir tout le contexte dans son ensemble: qui fait quoi, qui va où, pourquoi tel équipage fait il celà, pourquoi le contrôleur fait il celà… et pour ça l’anglais universel est nécessaire pour que tout le monde soit dans la boucle à tout moment et pour que tout le monde puisse soit anticiper soit déceler une erreur. D’ailleurs certains équipages en ont bien conscience, je connais des PNT même chez Air France qui font la radio exclusivement en anglais. Et ils ont raison. Ils se protègent eux et ils protègent les autres en s’assurant que tout le monde soit à la même page.
Je ne dis donc pas que l’utilisation de l’anglais ou du français a joué un rôle ici. Mais par exemple l’équipage United aurait pu comprendre que suite à un problème technique le vol Air France avait besoin d’une piste plus longue pour atterrir. Et donc quand la contrôleuse leur a donné la même piste que le Air France ils auraient pu se dire « elle se trompe peut être à cause du Air France qui a eu besoin de cette piste alors que nous la piste habituelle est suffisante ». Sauf que si toutes les communications étaient en français, ils ne connaissent pas la situation du Air France, ne comprennent pas pourquoi il a atterri sur cette piste, et peuvent du coup croire (à tord) qu’il y a un problème avec la piste sur laquelle ils étaient sensés atterrir alors que le problème était en fait avec l’avion d’Air France. Deux scénarios bien différents. Donc ça a pu jouer un rôle dans la compréhension de l’équipage d’United de la situation.
Bref, l’anglais est primordial sur les aéroports recevant beaucoup de trafic international. Il en va de la sécurité.
Justin Fair a commenté :
23 juillet 2021 - 8 h 20 min
GREG765: “Je ne dis donc pas que l’utilisation de l’anglais ou du français a joué un rôle ici.”
– Nous sommes bien d’accord et c’est ce que je dis l’utilisation de l’anglais dans ce cas pouvait, au contraire, conforter l’équipage du United, que c’était la 09R en service pour l’atterrissage.
– A part le fait que les deux avions étaient pour la plus grande partie du temps sur des fréquences différentes, l’un sur l’approche quand l’autre était sur la tour. Le United ignorait probablement que l’AF avait remis les gaz ( Frq TWR puis probablement Frq APP puis à nouveau TWR ) et avait demandé la 09R ( United pas encore sur la fréquence APP…). En finale les deux se sont retrouvés sur la frq TWR .
Et même s’il avait été au courant de la demande de l’AF, il y a de grandes chances pour qu’il se dise: c’est la 09R en service maintenant.
Il aurait dû, préciser “confirm” plutôt que “understand”, le ton interrogatif passe mal à la fréquence et la contrôleuse peut traduire par “j’ai ( bien) compris”…
Il y a eu une tentative de l’anglais pour tous à CDG dans les années 2000,, qui a été vite abandonnée surtout à la demande du contrôle.
Allez donc, communiquer en anglais à Montréal ou l’ATC du Québec , il y a de grande chance que l’on vous réponde en français, pas forcément plus compréhensible que l’anglais d’ailleurs
Mr Huître a commenté :
21 juillet 2021 - 9 h 02 min
Ce type d’événement n’est pas surprenant à Orly ou Toulouse non plus.
Combien de fois ils oublient les instructions ou se plantent avec un phraseo douteuse.
Je me demande si il n’y a pas une table de ping pong ou un barbecue dans la tour de contrôle.
La différence de niveau avec l’Angleterre est surprenante (sauf pour faire la grève bien sûr).
David T. a commenté :
21 juillet 2021 - 10 h 40 min
C’est bien facile de pointer du doigt que la faute du contrôleur aérien mais la faute reviens aussi aux pilotes au commande du B787 de United Airlines qui n’ont pas confirmé l’instruction donnée hors qu’après chaque instruction donnée le pilote ou copilote doit confirmer l’instruction en répétant l’instruction donnée pour s’assurer de la bonne compréhension de l’instruction et ainsi éviter toute erreur … Ce que les pilotes n’ont pas fait…
Ce n’est pas la peine de trouver de fausses excuses en disant qu’elle a employé un autre terme puisque d’une le mot utilisé ne porte pas à confusion et c’est de l’anglais…
MrHuitre a commenté :
21 juillet 2021 - 16 h 06 min
De quoi parlez vous ? Il ont confirmé 2 fois 09R
Meme le mot “sidestep” n’a pas mis la puce à l’oreille de la contrôleuse.
La contrôleuse n’a juste pas répondu…
Si vous me voulez pas lire le rapport il y un petit encadré imagé juste au dessus
Greg765 a commenté :
21 juillet 2021 - 20 h 12 min
Oui mais c’est du facteur humain. Personne n’est à l’abris de tunnelisation par exemple. C’est pour ça qu’il est intéressant de chercher à comprendre exactement ce qu’il s’est passé et de savoir pourquoi ça a pu se passer, et surtout ce qu’il faut faire pour ne pas que ça puisse se reproduire.
Désigner un coupable ne réglera pas le problème.
Justin Fair a commenté :
22 juillet 2021 - 7 h 56 min
Elle était “tunnelisée” dans sa phraséologie atterrissage en 09R ( en raison de l’atterrissage de l’AF précédent ) tout en pensant 09L… ça ne vous arrive jamais, ce genre de lapsus? C’est humain…
C’est pour cela qu’il y a , en principe, plusieurs contrôleurs à la tour, mais peut-être pas à 6h du matin à CDG, comme il y a au moins deux pilotes dans le cockpit.
Justin Fair a commenté :
22 juillet 2021 - 7 h 46 min
” Il ont confirmé 2 fois 09R”
Oui mais un seul message seulement ( point 2) , avec un doute “understand cleared to land 09R, side step 09R..” ( au lieu de “confirm”,ce qui aurait été en effet plus judicieux et règlementaire) , message que n’a pas relevé la contrôleuse.
De toute façon, la baïonnette a été engagée trop bas pour une stabilisation de l’approche correcte…
Yves Zehfus a commenté :
21 juillet 2021 - 21 h 03 min
Avant de tous jugements, il faut connaître les conditions de travail,
la fatigue,les heures de travail . la formation des contrôleurs . Les fautes doivent incomber en premier lieu aux responsables des contrôleurs aériens. A Genève i y a peut de temps . Un Genève Malaga a dû interrompre son décollage à code d’un privé qui n’ aurait pas respecté les barrières et de trouvait où il le fallait pas .A qui
la faute ?
Yves Zehfus a commenté :
21 juillet 2021 - 21 h 21 min
Il faut voir les conditions de travail des contrôleurs aériens sur tout le continent
Bin a commenté :
22 juillet 2021 - 11 h 01 min
Heureusement ce n était pas un Max de Ryanair sinon j entend déjà les commentaires !
Chibani a commenté :
23 juillet 2021 - 18 h 59 min
Je constate, pour l’avoir vécu à maintes reprise qu’une coutume très ancienne est toujours en usage : la ou il devrait y avoir trois contrôleurs à leur poste, deux sont rentrés chez eux, ou bien sont partis en vacances….