Le rapport préliminaire sur l’accident d’Ethiopian Airlines le mois dernier a confirmé jeudi les informations fuitées les jours précédents : les pilotes ont suivi les procédures en désactivant le système MCAS, mais n’ont pas pu récupérer le contrôle du 737 MAX. Boeing a reconnu les similarités avec l’accident de Lion Air, mais insiste sur la « sécurité intrinsèque » de son monocouloir remotorisé.
Ce rapport présenté le 4 avril 2019 par l’AAIB (Air Accident Investigation Board) éthiopien sur l’accident du vol ET302 le 10 mars, qui a fait 157 victimes, est principalement basé sur les informations de l’enregistreur des données de vol (FDR). Il confirme que le 737 MAX 8 immatriculé ET-AVJ possédait un certificat de navigabilité valide au moment de l’accident, les pilotes possédaient les qualifications requises et les autorisations nécessaires pour piloter l’appareil, les procédures de décollage étaient nominales et les pilotes ont respecté les procédures. Le directeur de l’AAIB Amdiye Ayalew a précisé que la rédaction du rapport complet devrait prendre « entre six mois et un an », la recherche d’autres problèmes ayant pu affecter l’avion se poursuivant. « L’équipage a réalisé à plusieurs reprises toutes les procédures fournies par le constructeur, mais ils n’ont pas été en mesure de reprendre le contrôle de l’avion », a déclaré la ministre éthiopienne des Transports Dagmawit Moges ; elle a précisé que l’objectif majeur de l’enquête n’était pas de « blâmer » qui que ce soit et en a défendu l’indépendance, affirmant qu’aucune « interférence » n’était à déplorer. Mais elle a demandé à Boeing que « le système de gestion de vol de l’avion soit revu », sans mentionner le système MCAS anti-décrochage mis en cause dans les deux accidents qui ont fait 346 morts en cinq mois.
Le commandant de bord d’Ethiopian Airlines Yared Getachew avait 103 heures de vol à bord du 737 MAX 8 tout neuf, l’un des quatre mis en service par la compagnie aérienne (sur un total de 8200 heures dont 1400 sur 737), tandis que le copilote en avait 56 ; ils avaient respectivement suivi leurs dernières sessions sur simulateur fin septembre et début décembre 2018. S’ils ont initialement suivi les procédures en désactivant le MCAS, le rapport préliminaire n’explique pas pourquoi l’avion n’a pas répondu aux actions du pilote, y compris les deux dernières commandes « pull up » environ 30 secondes avant que l’appareil ne s’écrase. Ni si l’équipage a effectivement réactivé le MCAS (contrairement aux instructions de Boeing) 3 minutes après l’avoir désactivé, l’appareil répondant alors à une commande automatique « nose down » ; ni pourquoi la poussée des moteurs semblait anormalement élevée.
Le rapport précise en revanche que les sondes d’angle d’attaque (AOA) fonctionnaient correctement au roulage, avant d’envoyer des signaux contraires six secondes après le décollage – ce qui laisse penser à un choc aviaire ou de débris ayant abîmé celle de gauche, reliée au MCAS. Le vibreur de manche gauche est alors entré en action et est resté actif presque jusqu’à la fin du vol. Malgré les indications divergentes des sondes, l’équipage a poursuivi la montée, engageant le pilote automatique à environ 1000 pieds. Le copilote a commencé à rentrer les volets ; un peu plus de 30 secondes après son activation, le pilote automatique s’est désengagé, et le commandant de bord a signalé que l’appareil éprouvait des problèmes de contrôle. Huit minutes après son décollage, l’appareil a heurté le sol à une vitesse de 500 nœuds selon la sonde droite, et 458 nœuds selon la sonde gauche.
Ethiopian Airlines a réagi à ce rapport préliminaire, défendant ses pilotes ; le PDG Teweolde Gebremariam s’est dit « très fier qu’ils ont suivi les procédures d’urgence et leur haut degré de professionnalisme dans des conditions extrêmement difficiles », saluant au passage l’Académie d’Ethiopian Airlines et son centre d’entrainement de pilotes. Son homologue chez Boeing Aviation Commerciale, Kevin McAlliser, a de son côté publié un long communiqué dans lequel il reconnait que les données d’angle d’attaque transmises à l’avion par la sonde d’incidence étaient erronées, « provoquant l’activation du système de contrôle automatisé de l’assiette de l’avion MCAS pendant le vol, comme ce fut le cas pendant le vol JT610 de Lion Air ». « Pour que l’activation involontaire du système MCAS ne se reproduise plus », le dirigeant rappelle que Boeing « a mis au point et prévoit de mettre en œuvre » une mise à jour du logiciel MCAS, ainsi qu’un programme d’instruction complet assorti d’une formation supplémentaire à l’attention des pilotes du 737 MAX : cette mise à jour « apporte de nouvelles couches de protection et empêchera l’activation du MCAS par des données erronées. Les pilotes auront toujours la possibilité de neutraliser le MCAS et de reprendre manuellement les commandes de l’avion ». Quand le MAX reprendra les airs, « il sera l’avion le plus sûr qui ait jamais volé », a ajouté Boeing qui a publié une photo de son PDG Dennis Muilenburg assis dans le cockpit d’un 737 MAX pendant un vol d’essai.
Le déroulement détaillé du vol ET302 est disponible ici (en anglais, avec lien vers le rapport préliminaire).
#Ethiopia|n Airlines Statement on the Preliminary Report of the Accident on ET 302 pic.twitter.com/azAKxyptq8
— Ethiopian Airlines (@flyethiopian) April 4, 2019
B737MAX a commenté :
5 avril 2019 - 7 h 51 min
“Quand le MAX reprendra les airs, « il sera l’avion le plus sûr qui ait jamais volé”.
Quand, c’est à dire quand ?
Vaudrait mieux éviter de faire ce genre de déclaration présomptueuse, ne serait-ce que par respect pour les 346 personnes qui ont perdu la vie et reconnaître indirectement que leur avion n’était pas sûr ?
La FAA n’a pas validé le correctif du système anti-décrochage MCAS présenté par le constructeur il y a quelques jours. Elle s’est exprimée de la sorte jugeant la solution de Boeing non suffisante : “Il faut du temps pour que Boeing effectue des travaux complémentaires et pour s’assurer que Boeing a identifié et correctement répondu aux problématiques, (…) La FAA n’autorisera pas le déploiement du logiciel tant que l’agence n’est pas satisfaite de ce qui lui est présenté.”
Peters Patrick a commenté :
5 avril 2019 - 8 h 47 min
Un cercueil volant. Boeing sera poursuivi pour avoir fait l’impasse sur la sécurité et la formation des pilotes. J’espère que les vrais responsables seront poursuivis pénalement. J’en doute mais on peut l’espérer…
jean-marc t-lfsp1@outlook.fr a commenté :
5 avril 2019 - 7 h 53 min
Bjr – qui fait le pari avec moi que Boeing va lancer ses chiens et sonner l’hallali sur Ethiopian et l’Afrique en général ?
Je prie le bon Dieu et tous les saints du Ciel que ces évènements rabaissent leur caquet. Ah, si tout ça pouvait profiter à Airbus !
Je laisse la plume à tous les pro-Boeing qui vont sans doute se déchaîner, j’attends avec impatience…
Fake News a commenté :
5 avril 2019 - 11 h 59 min
Prenons le pari que des avocats Américains sont entrain de faire le tour des victimes des 2 crashs… Dans quelques semaines, ils vont attaquer Boeing et l’Etat US/FAA en dommages et intérêts, cela va saigner.
Ramsey a commenté :
5 avril 2019 - 8 h 01 min
« il sera l’avion le plus sûr qui ait jamais volé » selon Boeing !!
Quand un avion à besoin d’un logiciel anti-décrochage, c’est que cet avion est mal conçu. Il faudrait en revoir totalement la conception !
Cet avion est DANGEREUX !
Olivier a commenté :
5 avril 2019 - 8 h 10 min
J’avais cru comprendre que le MCAS était inactif avec le P.A. ou avec les volets sortis.
Un instructeur 737 expliquait qu’il était très difficile de trimer manuellement si le trim est complètement à piquer et que les commandes sont maintenu plein cabrées pour maintenir un vol horizontal. Ça fait un blocage aérodynamique sur la gouverne. Ça expliquerait peut être pourquoi ils ont réactivé le trim électrique.
greg765 a commenté :
5 avril 2019 - 11 h 10 min
Justement le pilote auto s’est désactivé et les volets étaient rentrés. Donc le MCAS pouvait s’enclencher, ce qu’il a fait.
Et oui le trim manuel peut être assez difficile à ramener dans une position normale, surtout que là l’avion volait très vite (ils ont dépassé la VNO) ce qui devait rendre les choses plus difficiles encore !
ERiK DE NICE a commenté :
5 avril 2019 - 8 h 20 min
Faire un logiciel spécifique pour qu’un avion de conception déséquilibrée ne tombe pas et bâcler la formation du logiciel en question auprès des pilotes, voilà qui en dit long sur la considération de Boeing envers ses clients..
Passager a commenté :
5 avril 2019 - 9 h 05 min
Silence total – Et très inhabituel – du lobby pro-boeing dans ces commentaires.
De mon coté JAMAIS je ne mettrai les pieds dans un avion si mal conçu à la base (on peut parler de bricolage à ce niveau d’assemblage de composants si mal assortis)
– Marcel Dassault disait qu’un bon avion est d’abord un bel avion – Le Max est donc raté selon les critères du grand constructeur d’avions !)
max-BOO a commenté :
5 avril 2019 - 9 h 56 min
que de balivernes et de condescendances! les éléments de langage utilisé par boeing sont nauséeux… vouloir faire du max “l’avion le plus sûr qui ait jamais volé” est une insulte au familles et au bon sens!
un avion a ce point mal conçu, qu’il a besoin d’un logiciel spécifique(tout aussi mal conçu!!)compensant un gros problème de déséquilibre structurel pour le faire voler coûte que coûte, ne sera et ne pourra jamais être l’avion le plus sûr au monde.
NDR a commenté :
5 avril 2019 - 10 h 03 min
+1
“mais n’ont pas pu récupérer le contrôle du 737 MAX”
Je me pose si sans tricher quel pourcentage de pilotes savent a quoi sert Ctl+Alt+Supp ?
Un ami italien grand responsable régional chez Euroconrol a Bruxelles m’a juré qu’une très grande partie des controleurs aériens en Italie, Espagne et France n’ont pas eu leur Bac et qu’ils sont pistonnés par des membres des ministères de leurs pays respectifs je me pose objectivement qu’en est-il des pilotes en Europe et dans d’autres pays ??…
Ethiopian a commenté :
5 avril 2019 - 10 h 37 min
Je ne comprends pas ta question ? Où est le lien avec le système de désactivation du MCAS ?
flyer2 a commenté :
5 avril 2019 - 10 h 57 min
Que voulez vous dire?
Que ce n’est pas la faute de Boeing, mais de la faute des pilotes qui ne sont pas bac+5 comme vous le rappelez souvent ces dernieres semaines?
Les pilotes ne sont pas assez qualifiés pour voler?
J’ai un diplome bac+5 et je ne pense pas que les competences et capacites sont liés au diplome (le diplome est juste un moyen de selection). Vous avez une mentalité totalemet francaise.
Je vous rappelle que les ingenieurs chez Boieng responsablent du deign/modelistaion/conception d’avions sont bac+5 voire plus pour certain d’entre eux. Et devinez quoi? Ils ont quand meme pondu cette avion que tout le monde dit déséquilibré.
La competence d’une personne n’est pas liée uniquement a son diplome. Et ce n’est pas en demandant un diplome Bac +5 a tous les pilotes qu’il n’y aura pas d’accidents.
greg765 a commenté :
5 avril 2019 - 11 h 15 min
Je vois mal le rapport avec Ctrl Alt Supr ?
Quand aux contrôleurs, en France ils sortent de l’ENAC après avoir fait Math Sup et Math Spé et un concours. Donc ils ont bien plus qu’un Bac. Attention à ne pas croire tout ce qu’on dit, même si c’est un « ami » !
B737MAX a commenté :
5 avril 2019 - 10 h 07 min
Vos propos sont scandaleux !
Il est notoire que le MAX a rencontré des problèmes y compris aux USA, (bizarrement passés sous silence) non en raison d’une prétendu modernité ! Cet avion dépassé a rencontré des problèmes avec l’ajout de moteurs plus lourds et plus gros modifiant la répartition des masses sur l’avion.
Après l’accident de Lion Air, mais avant celui d’Ethiopian, des pilotes américains avaient témoigné, sur une base de données anonymes, d’incidents graves rencontrés aux commandes du Boeing 737 MAX 8, des récits qui alimentent le malaise autour de cet avion désormais cloué au sol partout dans le monde.
Selon ces documents publics que l’AFP a pu consulter, au moins quatre pilotes ou copilotes ont fait part en octobre et en novembre de problèmes impliquant le système de stabilisation en vol destiné à éviter un décrochage de l’avion, le «MCAS» .
Voir :
https://www.tdg.ch/monde/Des-pilotes-de-737-MAX-evoquent-des-incidents/story/13282194
Je vous rappelle que la FAA vient de refuser la validation du correctif du système anti-décrochage MCAS présenté par Boeing.
Ce n’est pas sans raison.
Correctif trop ou pas assez moderne ?
Ethiopian a commenté :
5 avril 2019 - 10 h 34 min
Très fier de toi commandant Yared Getachew.
Crubille a commenté :
5 avril 2019 - 11 h 31 min
Je ne suis pas compétent en matière d’aviation, ni en pilotage, ni en aérodynamique, mon truc c’est plutôt la sureté de fonctionnement surtout logicielle.
Ce que je sait, c’est que quand un appareil a besoin d’un contrôle logiciel pour ne pas être dangereux, le système logiciel doit être irréprochable y comprit et surtout en cas de défaillance, cela vaut pour les trains, les process industriel … voire les robots tondeuses.
Les bases sont
– l’étude de risque en identifiant les conséquences de tous les modes de défaillances de tous les composants du système (y comprit du logiciel et des capteurs),
– la recherche de solution notamment en diagnostiquant les fautes (les données capteur et leur évolution sont t’elles crédibles) et en les tolérant (en redondant les capteurs),
– la spécification complète et non ambigu du système et tout particulièrement du logiciel et une réalisation conforme,
– des tests par injonctions de fautes.
Aucune de ces bases n’a été suivie!
– Les conséquences des défaillances ni d”un capteur ni du logiciel n’ont pas été prises en compte (pas cherchées, pas trouvées ou ignorées) quand même curieux que Boeing ignore que ces sondes sont vulnérables,
– la redondance n’est pas utilisée et il n’y a pas d’autodiagnostic: la mesure de la sonde passe de 14 à 74 sans que le logiciel enviseage qu’il puisse y avoir un mauvais fonctionnement, il y a 2 sondes, la seconde est ignorée.
– les spec étaient incomplètes et en tout cas non pas été respectée à l’implémmentation: la FAA à découvert après le premier accident que l’intervention du logiciel était 4 fois plus forte que prévu et à découvert le mode de répétition des interventions,
– enfin, même après le premier accident, la solution proposée aux pilotes et appliqué par l’équipage éthiopien était inadaptée (ils ont testé que pour le scénario exact du premier accident sans chercher les variantes?).
greg765 a commenté :
5 avril 2019 - 12 h 47 min
Je ne dirais pas qu’aucune de ces bases n’a été suivie.
Il y-a clairement eu des erreurs dans la conception du 737 MAX et de son MCAS, mais de là à dire qu’ils n’ont pas cherché à analyser les conséquences des modes de défaillances, je trouve que c’est s’avancer vite !
Beaucoup d’analyses dépendent des hypothèses qui sont posées au départ, qui peuvent être fausses. L’analyse peut être faite mais reposer sur des hypothèses trop optimistes.
Il est probable que Boeing ait sous-estimé la difficulté pour un équipage de récupérer le contrôle en trim manuel après le déclenchement puis la déconnexion du MCAS.
Je suis d’accord dans le fond, il y-a eu des erreurs. Mais je ne suis pas d’accord pour dire que Boeing a totalement esquivé ces étapes de la conception du système. Je pense que la raison est plus complexe. Des manquements il y-en a forcément eu, mais il paraît impossible qu’ils n’aient pas analysé la sûreté du fonctionnement du système, la question de la redondance, etc… La question serait plutôt COMMENT elles ont été analysées, avec quelles hypothèses, et COMMENT les essais ont été réalisés, avec quels résultats ?
La méthode peut être bonne dans les grandes lignes, cela n’empêche pas certaines erreurs. Ce qui est préoccupant c’est que si ces erreurs ont été commises, elles n’ont pas été décelées lors de la certification.
moonmartre a commenté :
5 avril 2019 - 19 h 36 min
@CRUBILLE: il y a 30 ans, j’ai modestement travaillé sur une carte électronique pour le CFM-56 qui disposait déjà du FADEC.
J’ai entre autre, appris les concepts de l’AMDEC (Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité). Travailler avec de tels experts aéronautique fut un réel plaisir.
Ce qu’il s’est passé sur le MCAS et ces fameuses sondes, me laissent circonspect d’un point de vue redondance et qualité logicielle.
abel a commenté :
5 avril 2019 - 16 h 06 min
il n’existe pas d’accident à cause unique, les causes d’un accident sont toujours multiples et reliées logiquement entre elles jusqu’au dénouement fatal voir « l’arbre des causes d’un accident » : http://www.officiel-prevention.com/formation/formation-continue-a-la-securite/detail_dossier_CHSCT.php?rub=89&ssrub=139&dossid=260
Boeing coupable a commenté :
5 avril 2019 - 16 h 47 min
Boeing confirme qu’il y a des failles dans son logiciel de pilotage : une nouvelle preuve que cet avion est mal conçu.
Les prorogatives en matière de développement , tests et mises en production de logiciels ne sont pas respectées
https://www.tourhebdo.com/actualites/transport/aerien/b737-max-boeing-detecte-une-deuxieme-faille-dans-le-logiciel-de-pilotage-516679.php
0 analyse a commenté :
5 avril 2019 - 16 h 50 min
Trouver des bugs graves après livraison est simplement grave
Boeing est responsable et est coupable des 2 crash
GREFF a commenté :
6 avril 2019 - 0 h 57 min
Le cliché de Dennis Muilenburg assis dans le cockpit d’un 737 MAX pendant un nouveau vol d’essai est purement une honte et un mépris typiquement américain. Que ce PDG sans valeurs morales aille plutôt se recueillir sur les lieux des accidents et des morts que son entreprise a causé, mais bien entendu, trop occupé à essayer de prouver que son entreprise complètement dépassée est bien meilleure que les européennes. C’est la fin de Boeing, le lancement du 777X, le soi-disant sauveur dont on n’entend soudainement plus parlé, ne pouvant aussi qu’être retardé, voire annulé, posant à l’évidence les mêmes problématiques moteur/aile/aérodynamique/logiciel.
NDR a commenté :
6 avril 2019 - 7 h 30 min
Je crois que beaucoup de forumers par ici sont plus animés par un chauvinisme pro produits européens plutôt que pour essayer de comprendre la vérité, on dit beaucoup de mal des américains mais je me souviens quand l’accident du A330 d’AF a eu leu j’avais jeté un coup d’oeil sur les forums US des News Groupes beaucoup d’américains de l’époque ne cassaient pas du sucre sur Airbus et affirmaient clairement qu’ils préféraient voler a bord du A330 plutôt que B767 malgré cet accident ceci étant dit au jour d’aujourd’hui mon favori pour un vol moyen courrier est bien sur un A320 Neo, suivi d’un 737 Max puis un A320 Ceo puis un 737Ceo puis A220 puis E190-E2 etc..
Pour ceux qui sont vent debout contre le MCAS je tiens a leur poser la question voudriez vous conduire une voiture a commandes manuelles ou a direction assistée voire une voiture encore plus récente a freinage et parkage automatique ? Je ne suis pas spécialiste mais le MCAS doit être qqc de ce genre : la voiture automatique de Google avait fait des millions de km et toute la presse mondiale en a parlé quand elle a eu un seul accident, question combien simple combien de conducteurs parmi nous avont fait un million de km sans aucun accident ?..
Max a commenté :
6 avril 2019 - 13 h 10 min
Bonjour NDR
– j ai passé 38 années en compagnie e tant que cokpitcrew line training . En 2009 ( sur les forums us les gens de l aéronautiques ne parlaient pas négativement d airbus ) c est EXACT ! Et pourtant c était du lourd ! Sur ce forum vous ne pourrez développer sur ce sujet ! C est technique , l émotionnel doit être assez contenu !
Salutations
moonmartre a commenté :
6 avril 2019 - 13 h 58 min
@NDR: Il fallait oser comparer une voiture avec un avion, vous l’avez fait. C’est stupide.
Il y a beaucoup plus de chance de s’en sortir dans un accident de voiture que d’avion, de plus le système de parking automatique se fait à une vitesse proche de 0, vous comprenez la subtilité?
Concernant le MCAS, je confirme que vous n’y connaissez rien.
En tant qu’ingénieur c’est une grosse connerie d’avoir relié au MCAS une seule sonde d’AOA, surtout dans un système embarqué, l’A320 en a 3.
Cela n’a rien à voir avec anti ou pro boeing ou airbus, c’est simplement une bonne pratique du secteur.
La modification du MCAS devra sérieusement filtrer les variations de l’AOA pour ne pas être induite en erreur.
Regardez l’animation postée par JTBETYA plus bas, vous comprendrez pourquoi.
jtbetya a commenté :
6 avril 2019 - 7 h 45 min
pour les profanes qui n auraient pas tout compris :
https://www.nytimes.com/interactive/2019/03/29/business/boeing-737-max-8-flaws.html?action=click&module=Top%20Stories&pgtype=Homepage